Genel Sağlık Sigortası

Genel Sağlık Sigortasının Amacı ve Kapsamı

Genel sağlık sigortası (GSS), kişilerin öncelikle sağlıklarının korunmasını, sağlık riskleriyle karşılaşmaları hâlinde ise oluşan harcamaların finansmanını sağlayan sigortadır (5510 sayılı Kanun md. 3). Ülkede ikamet eden herkesi kapsaması hedeflenir ve Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından yürütülür.

Genel Sağlık Sigortalısı Sayılanlar (md. 60)

• 4/a, 4/b ve 4/c kapsamında sigortalı sayılanlar ve isteğe bağlı sigortalılar.
• Türkiye'de ikamet eden ve başka bir ülkede sigortalı olmayan vatandaşlar.
• İşsizlik ödeneği ve kısa çalışma ödeneği alanlar.
• Aylık geliri asgari ücretin üçte birinden az olan vatandaşlar (primleri Devlet tarafından ödenir), 2022 sayılı Kanuna göre aylık alanlar, harp malulleri, şehit yakınları, koruma altındaki çocuklar.
• Türkiye'de bir yıldan fazla ikamet eden ve kendi ülkesinde sigortalı olmayan yabancı ülke vatandaşları.
• Kanunda sayılan diğer kişiler (vatansızlar, sığınmacılar gibi).

Bakmakla Yükümlü Olunan Kişiler (md. 3)

Genel sağlık sigortalısının eşi, belirli yaş sınırlarına kadar çocukları (lise öğrenimi için 20, yükseköğrenim için 25 yaş; malul çocuklarda yaş sınırı yok) ve geçimi sigortalı tarafından sağlanan ana ve babası, GSS'den sigortalı üzerinden yararlanır.

Gelir Testi ve Prim

• Kendi adına prim ödemesi gereken GSS sigortalılarının prim tutarı gelir testi ile belirlenir. Hane içinde kişi başına düşen aylık gelir, asgari ücretin üçte birinden az ise primler Devlet tarafından ödenir.
• Gelir testine göre prim ödemesi gerekenlerin primi, belirlenen gelir dilimine göre hesaplanır.
• Çalışan sigortalılar (4/a) için GSS primi, sigortalı ve işveren tarafından birlikte ödenir.

Sağlık Hizmetlerinden Yararlanma Şartı (md. 67)

Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetlerinden yararlanabilmesi için, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihten önceki bir yıl içinde toplam otuz gün genel sağlık sigortası prim gün sayısının bulunması ve prim ile prime ilişkin borcunun bulunmaması gerekir. Ancak acil hâller, iş kazası ve meslek hastalığı, bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar, koruyucu sağlık hizmetleri, analık, on sekiz yaşını doldurmamış çocuklar, trafik kazaları ve afet hâllerinde bu şartlar aranmaz.

Sağlanan Sağlık Hizmetleri (md. 63)

• Koruyucu sağlık hizmetleri (bağışıklama, tarama).
• Acil sağlık hizmetleri.
• Ayakta ve yatarak teşhis ve tedavi hizmetleri, ağız ve diş sağlığı hizmetleri.
• İlaç, tıbbi cihaz ve protez giderleri (Kurumca belirlenen esaslara göre).
• Doğum, yardımcı üreme yöntemi tedavisi (kanunda belirtilen şartlarla).
• Yurt dışında tedavi (Türkiye'de tedavisi mümkün olmayan hâllerde, Kurum onayıyla).

Katılım Payı (md. 68)

Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi, ilaç, tıbbi cihaz ve protezler için kişiler katılım payı öder. Acil sağlık hizmetleri, iş kazası, meslek hastalığı, kronik hastalıklar listesindeki tedaviler, şehit yakınları ve gaziler gibi durumlarda katılım payı alınmaz veya azaltılır. Özel hastanelerde ise Kurumca belirlenen tutarı aşan ilave ücret alınabilir.

Sağlık Hizmeti Sunucuları

SGK, kamu ve özel sağlık hizmeti sunucularıyla sözleşme yaparak hizmet satın alır. Sözleşmeli özel sağlık kuruluşları, Kurumca ödenen tutar dışında belirlenen üst sınırı aşmamak üzere ilave ücret talep edebilir.